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(个人认证)佛山市直参保人退休医疗待遇资格认证表
发布单位: 市社保基金管理局   发布时间:2019-05-09 16:05
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佛山市直参保人退休医疗待遇资格认证表

姓名

 

性别

 

身份证件号

 

个人信息

(必须填写)

固定电话

 

手机号码

 

户籍地址

                            县(区)        镇(街道)       

居住地址

                            县(区)        镇(街道)       

退休人员本人签名:




                           
     

委托代办的,办理认证时还须填下面栏目

本人受委托办理资格认证手续,现声明本表所填资料与事实相符,并承担相应法律责任。

被委托人签名:
被委托人身份证件号码:
联系电话:
                                
      

退休人员资格认证情况(社保机构填写)

经办人

 

认证意见:


            
社会保险经办机构(盖章)

                             

复核人

 

 

 

                   

 

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